北ガス機器保証
申込（保守契約）フォーム

受付No.?必須

※数字11桁をご入力ください。
※番号がわからない方は「0000」をご記入ください。

お問合せ番号?必須

※ハイフンなしで数字11桁をご入力ください。
※番号がわからない方は「0000」とご記入ください。

ご契約者氏名（漢字）必須

ご契約者氏名（フリガナ）必須

＜賃貸物件でオーナー様がお申込みの場合＞

原則、ガス料金のお支払者が保守ご契約者となります。
賃貸物件でオーナー様が保守ご契約者となる場合はチェックをお願いいたします。
また、対象機器の設置されているご住所・マンション名・部屋番号を「その他備考欄」にご入力ください。

ご契約者住所必須

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名・部屋番号

電話番号必須

※ハイフンなしでご入力ください。
※ショートメッセージサービス（SMS）が受け取れる携帯電話又は日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。

メールアドレス必須

※「kg-ml-hosyu@kitagas.com」より受付完了メールが送信されますので、受け取り設定をお願いいたします。
※メールが届かない場合は、迷惑メールに振り分けされていないか確認をお願いいたします。

ご契約プランをご選択ください必須

お支払い方法をご選択ください必須

※「年払い（ガス料金と別で年１回お支払い）」は、賃貸物件でオーナー様が契約される場合のみとなります。

「保守契約約款」をお読みいただき、
同意いただける場合はチェックをお願いいたします。必須

その他備考欄

お客さまからのご連絡事項があれば、ご入力ください。
また、賃貸物件でオーナー様がご契約者となる場合は、対象機器の設置されているご住所・マンション名・部屋番号をにご入力ください。

※ご入力いただいたお客さまの個人情報は、北ガスからの情報提供等に使用させていただく場合がございますが、お客さまの同意なしに第三者へ提供することはありません。
その他詳細は「お客さま情報の取扱いについて」をご覧ください。